铁路局齐齐哈尔铁路分局齐齐哈尔机务段的行进型蒸汽机车以每小时50公里的时速行进在齐北铁路(齐齐哈尔至北安之间的铁路,自黑龙江省齐齐哈尔站至黑河市北安站,全长231.4千米,1928年7月建筑,1932年11月通车运用)正线上行方向,该机车车号为“行进-3193”,开4451次单机由齐齐哈尔站(今坐落黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区站前大街的特等车站)开往殷实站(今坐落黑龙江省齐齐哈尔市殷实县殷实镇的二等车站),机班乘务组由齐齐哈尔机务段司机刘春生、副司机郭晓儒、司炉孙志君组成,他们的使命便是将这台蒸汽机车从齐齐哈尔站开到殷实站。
此刻他们刚刚正线通过中和站(今坐落黑龙江省齐齐哈尔市殷实县友谊乡中和村的乘降所),行进在齐北铁路中和至殷实区间段,前方便是殷实站,目睹目的地就在前方,“行进-3193”号车司机室内的三个乘务员的心境都很轻松,把车送到殷实站后,他们就能够搭其他列车回齐齐哈尔下班了。
9时27分后,4451次单机现已挨近殷实站,司机刘春生预备减一减车速,预备将车速降到每小时40公里以下的进站车速。可是当他施行一般制动时竟然发现机车没有半点减速的意思,所以又加大制动力度,但机车仍然没有一点反响。这下司机室里头的三个人都急了,又施行了紧迫制动,但机车的行进速度仍然没有慢下来。
与此同时,殷实站内停着正在等候发车指令的297次旅客列车,列车编组车厢15辆,由齐齐哈尔机务段的公民型蒸汽机车担任牵引。该趟旅客列车由齐齐哈尔站始发,目的地是北安站(刚好坐落齐北铁路的两端),殷实站是其工作图上需求泊车8分钟的车站。
9时29分,殷实站值班员给297次旅客列车敞开了下行方向的出站信号并通过站内播送奉告297次本务机车司机能够发车。
9时30分,297次旅客列车慢慢发动,从殷实站1站台慢慢开出,半分钟后,本务机车跳过殷实站下行方向的出站信号机,通过道岔汇入正线,机车经往后,死后的客车车厢也一辆接一辆的汇入正线次单机冒着蒸汽跳过殷实站下行方向的进站信号机后进入殷实站站区,由于殷实站值班员预先知道4451次单机的到来,所以预先给4451次单机敞开了下行方向的进站信号机,因而让4451次单机得以顺畅进站。可是担任接车的殷实站助理值班员听到4451次单机鸣着尖利的汽笛声,就发觉状况不对,经历告知他这台巨大的蒸汽机车或许“刹不住了”。
但此刻现已太晚了,其时铁路体系并没有装备对讲机、更没有装备车机联动体系。因而助理值班员既没有很好的办法在第一时间将状况告诉工作室内的殷实站值班员让其敞开紧迫流亡线次单机的机班乘务组。只能眼睁睁的看着4451次单机隆隆的冲向前方起步提速到每小时30公里的车速、正在出站过程中且毫不知情的297次旅客列车。
当297次旅客列车终究一节车厢中的工作车长发现一辆行进型蒸汽机车八面威风地朝本列冲来的时分,一切都现已没办法拯救。
9时32分,4451次单机“行进-3193”号蒸汽机车以每小时47公里的时速一头撞上297次旅客列车机后终究一节硬座客车车厢,直接把该节客车车厢的车体撞出了线°倾角倾斜在线路上,客车的龙骨遭到激烈冲击就像是拱桥相同上拱起来,而行走转向架还留在线路上。此外还形成机后倒数第二节和倒数第三节硬座客车车厢脱轨,现场一时间变得一片狼藉。
碰击导致297次旅客列车终究一节车厢中的二十名旅客不同程度受伤,其间六名旅客伤势严峻,有两名旅客在送往齐齐哈尔铁路中心医院殷实卫生所的途中因伤势过重不治身亡,别的十六名轻重伤员经及时救治脱离了生命危险。4451次单机“行进-3193”号蒸汽机车的司机刘春生、副司机郭晓儒、司炉孙志君则在追尾产生之前跳车逃生,均受轻伤,但性命无忧。
事端形成4451次单机“行进-3193”号蒸汽机车中破,297次旅客列车客车作废1辆、大破1辆、小破1辆,影响齐北铁路正线分钟,构成一同站内列车追尾抵触重大事端。
通过查询,首要排除了297次旅客列车的职责,再排除了殷实站值班员和助理值班员的职责,也排除了“行进-3193”号蒸汽机车机班乘务组操作失误形成事端的或许性。
依据4451次单机“行进-3193”号蒸汽机车司机刘春生、副司机郭晓儒、司炉孙志君的共同反映:“行进-3193”号蒸汽机车从齐齐哈尔机务段出库的时分一切正常,一直行进过中和站的时分也是一切正常,直到挨近殷实站预备刹车减速的时分却发现机车制动现已损失,不论是一般制动仍是紧迫制动都无法让机车减速,直到机车冲进殷实站并一头追尾297次旅客列车时仍然无法施行制动。
事端查询委员会在对中破的“行进-3193”号蒸汽机车进行全方位查看,成果发现制动气缸密封性遭到破坏、且刹车缸中有尘垢没有及时得到整理,导致“行进-3193”号蒸汽机车无法制动,致使4451次单机失控放飏。这是一同典型的机务部分由于疏于对蒸汽机车刹车体系的保护而形成的刹车体系忽然呈现毛病导致机车放飏的职责事端。
依据以上查询的终究成果,事端查询委员会将本次事端列齐齐哈尔铁路局齐齐哈尔铁路分局齐齐哈尔机务段悉数职责,影响齐齐哈尔铁路分局当年的安全成果。
作为事端的相关职责方,齐齐哈尔机务段段长、支部书记,机务车间、机务折返段、检修车间、整备车间的相关干部三十余人遭到行政记过、行政记大过、行政免职不等的处置。齐齐哈尔铁路分局局长和党委书记被处以行政正告处置并向齐齐哈尔铁路局党委提交深入查看。
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